受理日付印	

（様式第８号）
　　年　　月　　日

請　　求　　書

　特定非営利活動法人とくしま県民活動プラザ
　　理事長　　　　　　殿
住所（所在地）
団体の名称　
代表者職・氏名                       印

請　　求　　の　　内　　容	

　「ゆめバンクとくしま」
　行政機関からの委託事業に係るつなぎ融資に対するの利子への助成
	
請　求　区　分	　精算	
請　求　金　額	　　　　円	

　口座振替先

　　金融機関名（　　　　　　　　　　　）　　店舗名　（　　　　　　）

　　預金種別　（　１普通　　２当座　　３その他　）

　口座番号
								
（右づめ）	

　口座名義　（カタカナ書き）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）